Formulaire de réclamation


Attention : Veuillez remplir le formulaire dans son intégralité et joindre toutes les radiographies et/ou images cliniques pertinentes. Les produits concernés doivent être stérilisés et emballés individuellement. Les réclamations doivent être soumises dans les 3 mois suivant l'explantation, accompagnées d'un formulaire de réclamation dûment complété. Les réclamations incomplètes ou soumises ultérieurement ne pourront pas être prises en considération pour un remplacement.

Informations sur le cabinet/praticien/laboratoire

 
 

Produit (implant, composants, instrument, etc.)

 
 
 

Type d’incident

 

Informations sur le patient

Remarque : pour des raisons de confidentialité, les noms des patients ne doivent pas être mentionnés.

 
 
 
 
 
 
 
 

Finalisation/envoi