Beanstandungsformular


Achtung: Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus und fügen Sie alle relevanten Röntgenbilder und/oder klinischen Bilder bei. Die betroffenen Produkte müssen zwingend sterilisiert und einzeln verpackt beigelegt werden. Beanstandungen sind innert 3 Monaten nach Explantation mit vollständig ausgefüllten Beanstandungsformular zu melden. Unvollständige oder später eingereichte Reklamationen können für Ersatzleistungen nicht berücksichtigt werden.

Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder aus.

Angaben Praxis / Behandler / Labor

 
 

Produkt (Implantat, Komponente, Instrument etc.)

 
 
 

Art des Vorfalls

 

Patienteninformationen

 
 
 
 
 
 
 
 

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